Met dit inschrijfformulier meldt u zich aan voor deelname aan de Dag van de Verslaving en de workshops.
Dhr
Mevr
voorletters:
achternaam:
Werkzaam bij :
organisatie:
afdeling:
adres:
postcode:
plaats:
telefoon:
fax:
e-mail:
Factuuradres (indien afwijkend van bovenstaand adres):
organisatie:
afdeling:
adres:
postcode:
plaats:
telefoon:
fax:
e-mail:
Registratie:
Tot en met 11 september 2007
Na 11 september 2007
Deelnemer
250 Euro
295 Euro
Lid van cliëntenraad
*
90 Euro
110 Euro
* Fax s.v.p. een document waarmee u aantoont dat dit op u van toepassing is. Faxnr: 020 - 6896418
Workshops:
Geef hieronder a.u.b. aan op welke workshop in de middag uw keuze is gevallen. Aangezien er per workshop maar een beperkt aantal plaatsen beschikbaar zijn, vragen wij u een eerste en tweede keuze aan te geven. U wordt ingedeeld bij
één van de twee
workshops die u genoemd heeft.
Workshop Vroegsignalering Alcohol
1e keuze
2e keuze
Workshop Gokken en Zelfhelp
1e keuze
2e keuze
Workshop Alcohol en Opvoeding
1e keuze
2e keuze
Workshop Presentatie Zelfhelpgroepen
1e keuze
2e keuze
Opvang en behandeling in Jeugdklinieken
1e keuze
2e keuze
Ik ga accoord met de voorwaarden
Versturen per post of fax kan ook:
Klik hier voor een printvriendelijke versie van het formulier
13 oktober
Open Huis GGZ Instellingen
Klik hier voor meer informatie
Benikverslaafd.nl
Test uw eigen onvrij gedrag.
